Pendaftaran Anggota
DPD Gerindra Jawa Barat
Data Diri
NIK / No. KTP
*
Nama Lengkap
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Pilih
Laki-laki
Perempuan
Golongan Darah
Pilih
A
B
AB
O
Alamat Sesuai KTP
Provinsi
*
Pilih Provinsi
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
PAPUA BARAT DAYA
PAPUA PEGUNUNGAN
PAPUA SELATAN
PAPUA TENGAH
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kota / Kabupaten
*
Pilih Kota / Kabupaten
Kecamatan
*
Pilih Kecamatan
Kelurahan / Desa
*
Pilih Desa / Kelurahan
Alamat
*
RT
*
RW
*
Lainnya
Agama
*
Pilih Agama
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Buddha
Konghucu
Tidak Ingin Menyebutkan
Status Perkawinan
*
Pilih
Belum Kawin
Sudah Kawin
Pernah Kawin
Tidak Ingin Menyebutkan
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Email
*
No. Telepon / HP / WhatsApp
*
Foto / Scan KTP
*
Foto Diri
*
Dengan ini saya menyatakan bukan pengurus partai politik lain.
Saya menyatakan semua data yang saya isi benar dan saya bertanggung jawab penuh atas data tersebut.
Daftar
Hubungi Admin
